（ ）字第 号
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┃被通知人│
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┃单位名称│
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┠────┼─────────────────────────────┨
┃通知事由│
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┃应到时间│
月
日
午
时
┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃应到处所│
┃
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┃签 发 人：
┃
┃送 达 人：
┃
┃签发时间：
┃
┃
一九 年 月 日 ┃
┃
（印章） ┃
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