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申请人名称:
通信地址:
法定代表人或负责人姓名:
职务:
商标代理机构名称:
地址:
被申请人名称:
评审请求与法律依据:
事实与理由:
附件:
申请人章戳(签字) 商标代理机构章戳
代理人签字:
年 月 日
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